社区防疫信息收集表

您好！为做好社区疫情防控工作，保障居民健康安全，现需收集相关信息。请如实填写，感谢您的配合！

您的姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

联系电话

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家庭住址（精确到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

您是否为本社区的常住居民？

是

否

您当前的健康码状态是？

绿码

黄码

红码

您最近一次进行核酸检测的日期是？

日期 ____________

您最近一次核酸检测结果是？

阴性

阳性

未出结果

未检测

您已完成的新冠疫苗接种情况是？

未接种

已完成第一剂

已完成第二剂

已完成第三剂（加强针）

已完成第四剂（第二剂加强针）

您在过去14天内是否有国内中高风险地区旅居史？

是

否

不清楚

您在过去14天内是否有境外旅居史？

是

否

您目前是否有发热、咳嗽、乏力等不适症状？

是

否

您同住的家庭成员共有几人？

1人

2人

3人

4人

5人及以上

您家中是否有60岁以上的老人？

有

没有

您家中是否有需要定期就医（如透析、化疗等）的成员？

有

没有

您家中是否有孕妇或哺乳期妇女？

有

没有

您家中是否有学龄前儿童或中小学生？

有

没有

如果社区组织全员核酸检测，您倾向于哪种通知方式？

微信群/楼栋群通知

社区公告栏

电话通知

短信通知

上门通知

如果需要进行居家健康监测，您在生活物资采购方面主要依赖？

社区统一配送

线上平台下单

亲友帮忙采购

其他

您是否有其他需要社区特别关注或协助的情况？（如无请填“无”）

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您是否愿意在紧急情况下担任社区防疫志愿者？

愿意

需要考虑

暂不愿意

您的紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

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