纠纷登记表单

为高效处理您的纠纷事宜,请如实填写以下信息。我们将严格保密,并依据此信息展开后续工作。
纠纷发生日期
日期    ____________
您的姓名
    ____________
您的联系电话
    ____________
您在本纠纷中的角色是?
投诉方/申请人
被投诉方/被申请人
第三方/证人
纠纷另一方(个人或单位)的名称
    ____________
纠纷另一方(个人或单位)的联系方式(如知晓)
    ____________
纠纷涉及的主要类型是?
合同纠纷
消费纠纷
邻里纠纷
劳动争议
财产损害
其他
请简要描述纠纷的核心事实经过
    ____________
您的主要诉求是什么?(请具体说明您希望达成的目标)
    ____________
您首次尝试自行沟通解决的日期
日期    ____________
自行沟通的结果如何?
无效,对方不予理会
部分解决,但仍有分歧
完全解决
尚未沟通
是否有其他相关方或证人?如有,请提供其姓名和联系方式
    ____________
您已收集或可以提供的证据材料包括哪些?
合同/协议
付款/转账凭证
沟通记录(微信/短信/邮件)
照片/视频
录音
鉴定报告
其他书面材料
请上传最重要的证据材料(如合同、关键聊天记录截图等)
【选择文件】(5MB以内)
涉及纠纷的金额或物品价值是多少?(请注明币种或具体物品)
    ____________
您是否曾向其他机构(如消费者协会、劳动监察、法院等)反映或起诉?
若曾向其他机构反映,请说明机构名称及处理进展
    ____________
您希望通过何种方式解决此纠纷?
协商调解
仲裁
诉讼
其他
您希望的处理时限是?
尽快,1周内
1个月内
1-3个月
视情况而定
请提供您认为对处理纠纷有帮助的其他任何信息
    ____________
您的常用电子邮箱(用于接收处理进展通知)
    ____________
您的常住地址(用于寄送书面材料)
省份
城市
区/县
详细地址
您是否同意我们为处理纠纷之目的,与纠纷另一方共享本表中的必要信息?
同意
不同意
请签名确认以上信息属实
请在此处签名

24题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建