安置登记表

为保障您的权益,请如实填写以下信息,以便我们为您提供精准的安置服务。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
当前婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
主要生活来源
务农
务工
个体经营
离退休金/养老金
低保/社会救助
其他
您需要哪些方面的安置帮助?(可多选)
就业推荐
技能培训
住房保障
子女入学
医疗保障
生活物资
心理疏导
法律援助
其他
是否具备职业技能?
是,具备
否,不具备
请简述您的职业技能或专长(如无请填“无”)
    ____________
当前健康状况
良好
一般,有慢性病
较差,需要长期服药
残疾
请说明具体的健康问题或残疾情况(如无请填“无”)
    ____________
当前居住情况
自有住房
租房
借住亲友家
临时安置点
无固定住所
当前居住地是否稳定?
稳定
不稳定,有搬迁计划或风险
家庭同住人口数量(含本人)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要成员构成(可多选)
配偶
子女
父母
(外)祖父母
兄弟姐妹
其他亲属
家庭内是否有需要特殊照顾的成员?
有未成年人
有老年人(65岁以上)
有残疾人
有重病患者
请简要描述需要特殊照顾成员的具体情况(如无请填“无”)
    ____________
您期望的安置地区
原户籍地
现居住地
其他指定城市/区域
服从统一安排
如选择“其他指定城市/区域”,请说明
    ____________
您期望的住房类型
公租房/廉租房
商品房
自建房
集体宿舍
无具体要求
您对就业安置的期望
希望尽快就业
希望参加培训后再就业
暂无就业意愿
已退休/无就业需求
对安置工作的其他意见或建议
    ____________

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