计划生育相关信息收集表
为完善相关服务，现需收集您的计划生育相关信息。本表单内容将严格保密，仅用于统计与服务工作。请根据您的实际情况如实填写。
您的婚姻状况
未婚
已婚（初婚）
已婚（再婚）
离异
丧偶
您的结婚日期
日期 ____________
您配偶的婚姻状况
未婚
已婚（初婚）
已婚（再婚）
离异
丧偶
您目前是否处于孕期
是
否
预产期（如适用）
日期 ____________
您目前已有子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
您第一个孩子的性别
男孩
女孩
暂无子女
第一个孩子的出生日期
日期 ____________
您第二个孩子的性别
男孩
女孩
暂无第二个孩子
第二个孩子的出生日期
日期 ____________
您是否已办理《独生子女父母光荣证》
是
否
不适用
您目前采取的避孕节育措施是
宫内节育器
口服避孕药
避孕套
皮下埋植
结扎手术
无措施
其他
最近一次避孕节育措施的实施日期
日期 ____________
您是否接受过免费的孕前优生健康检查
是
否
您是否了解当地的计划生育奖励扶助政策
非常了解
基本了解
听说过但不了解
完全不了解
您是否领取过计划生育家庭奖励扶助金
是
否
不符合领取条件
您对当前居住地提供的计划生育技术服务（如咨询、检查等）是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接受过相关服务
您未来三年的生育意愿是
有计划生育
暂无生育计划
不确定
如果计划生育，您期望的子女数量是
1个
2个
3个及以上
视情况而定
影响您生育决策的主要因素是（多选）
经济压力
工作与事业
住房条件
子女教育
身体状况
家庭支持
个人意愿
其他
您的户籍所在地（省/市/区）
____________
您目前的常住地址（省/市/区/街道）
____________
您的联系电话
____________
您的紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否愿意接收计划生育相关的政策宣传或健康知识
愿意
不愿意
仅接收短信/微信通知
您对当前计划生育服务有何意见或建议
____________
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