丧葬事宜登记表

请根据实际情况填写以下信息,以便我们为您提供协助。所有信息将严格保密。
逝者姓名
    ____________
逝者性别
逝者出生日期
日期    ____________
逝者逝世日期
日期    ____________
逝世地点
家中
医院
养老机构
其他场所
逝者民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
逝者生前婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
逝者身份证号码
    ____________
逝者生前常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
经办人姓名(与逝者关系)
    ____________
经办人联系电话
    ____________
经办人现住址
省份
城市
区/县
详细地址
是否已开具死亡医学证明(推断)书?
遗体处理方式
火化
土葬(符合政策规定地区)
其他
预计安葬/安置地点
本市公墓
外地公墓
骨灰堂
寄存家中
其他
是否需要殡仪馆服务?
是,需要全套服务
是,仅需部分服务
否,已自行安排
如需要服务,请选择所需项目(可多选)
遗体接运
遗体冷藏
遗体整容
告别仪式
火化
骨灰寄存
骨灰盒
丧葬用品
其他
预计举行告别仪式/火化的日期
日期    ____________
预计参加告别仪式的人数规模
10人以下
10-30人
30-50人
50-100人
100人以上
逝者工作单位及职务(如有)
    ____________
是否有特殊宗教信仰或民族习俗需要遵循?如有请说明
    ____________
是否已通知主要亲属?
是,已全部通知
是,部分已通知
否,尚未通知
主要治丧联系人及电话(非经办人)
    ____________
费用支付方式
家属自付
单位报销
社保/保险理赔
其他
其他需要说明的情况或特殊要求
    ____________
请上传逝者身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经办人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传死亡医学证明(推断)书(如已开具)
【选择文件】(5MB以内)

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