整改信息收集表
为系统收集和跟进整改情况，请根据实际情况填写本表单，感谢您的配合。
整改事项/问题点名称
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整改责任部门
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整改责任人
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问题发现日期
日期 ____________
计划完成整改日期
日期 ____________
问题来源
内部检查
外部审计
客户反馈
上级通报
其他
问题类型
安全管理
质量管理
环境管理
合规风险
设备设施
流程制度
其他
问题可能导致的后果（可多选）
安全风险
质量事故
经济损失
信誉损害
法律风险
效率降低
其他
问题严重程度评级
低
中
高
紧急
问题的具体描述（现象、地点、涉及范围等）
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根本原因初步分析
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拟采取的整改措施
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整改措施类型
立即纠正
流程优化
培训教育
技术改进
制度修订
其他
整改措施开始执行日期
日期 ____________
当前整改进度
未开始
进行中
已完成
已延期
已完成的整改工作描述
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实际完成整改日期
日期 ____________
整改完成后的验证方法（如：复检、测试、审核等）
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整改效果验证结果
合格，问题已关闭
不合格，需继续整改
待验证
验证人/验证部门
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效果验证日期
日期 ____________
是否制定了预防再发生的措施？
是
否
预防再发生措施简述
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相关文件/记录是否已更新？
是
否
不适用
已更新的文件/记录名称
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本次整改过程中的经验教训
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对本次整改工作的其他补充说明
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请上传整改前后的对比照片或相关证明文件
【选择文件】(5MB以内)
是否需要其他部门协同进行后续改进？
是
否
建议协同的部门及事项
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表单填写人
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表单填写日期
日期 ____________
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