2026年个人血型信息登记表

为完善2026年个人健康档案,请填写以下血型及相关健康信息。所有信息将严格保密,仅用于健康管理。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您的血型是?
A型
B型
O型
AB型
Rh阴性(熊猫血)
不清楚
您是否进行过正规的血型检测?
是,在医院/正规机构检测
是,通过献血得知
是,使用家用试剂盒自测
否,从未检测
最近一次得知血型的日期
日期    ____________
您是否曾捐献过血液?
是,定期捐献
是,曾捐献过1-2次
否,从未捐献过
计划未来捐献
您是否了解自己的血型在紧急输血时的相容性?
非常了解
大致了解
不太了解
完全不了解
您希望通过哪些渠道了解更多关于血型与健康的知识?(可多选)
医疗机构宣传册/讲座
权威健康网站/APP
社交媒体科普
社区健康活动
暂无需求
您是否有已知的血液系统疾病(如贫血、凝血障碍等)?
不确定
您是否有过需要输血的治疗经历?
是,曾接受过输血
否,从未接受过
不确定
您是否有药物过敏史?
是,有明确过敏药物
否,无药物过敏
不确定
如有药物过敏,请注明过敏药物名称
    ____________
您是否愿意在紧急情况下,为同血型患者提供互助献血信息?
非常愿意
视情况而定
不愿意
需要了解更多信息后再决定
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人联系电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
您是否愿意将您的血型信息录入社区健康档案,以便突发情况时快速调用?
愿意
需要考虑
不愿意
请对您自身健康信息管理的重视程度进行评分(1-5分,1为不重视,5为非常重视)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
未来一年,您是否有计划进行更全面的健康体检?
是,已有计划
正在考虑中
暂无计划
对于血型信息登记与健康管理,您有何其他意见或建议?
    ____________

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