2026年家庭医疗信息登记表

为更好地为您及家人提供健康支持与应急服务,请填写此份家庭医疗信息登记表。所有信息将严格保密。
户主姓名
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户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
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户主常用联系电话
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家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
紧急联系人姓名(非同住)
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紧急联系人电话
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您是否有固定的家庭医生或社区卫生服务中心?
是,有固定签约医生/机构
否,没有固定
若有固定家庭医生/机构,请填写其名称或联系方式
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家庭成员中是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
脑血管疾病(如中风)
哮喘/慢性阻塞性肺病
癌症
精神类疾病
其他慢性病
若有其他慢性病,请具体说明
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家庭成员中是否有以下过敏史?(可多选)
青霉素等药物过敏
食物过敏(如海鲜、坚果)
花粉/尘螨等吸入性过敏
无明确过敏史
若有药物或食物过敏,请具体说明过敏原
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家庭成员中是否有长期服用药物的情况?
若有长期服药情况,请简要说明药物名称及服用者
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您家中是否常备急救药箱?
是,且定期检查更新
是,但很少检查
您是否了解心肺复苏(CPR)等基本急救技能?
是,经过专业培训
了解一些,但未受训
完全不了解
在紧急医疗情况下,您首选的交通工具是?
呼叫120急救车
自行驾车前往
出租车/网约车
其他
首选就诊医院名称(非急诊)
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您是否为自己或家人购买了商业医疗保险?
是,已购买
否,未购买
计划购买
如有商业医疗保险,请填写承保公司名称(选填)
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您希望通过何种方式接收健康资讯或社区医疗服务通知?
短信
微信/社群
电话
电子邮件
不需要
请留下接收通知的联系方式(如手机号或微信号)
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您是否愿意在紧急情况下,授权社区医护人员根据本表信息进行初步判断和联系?
愿意
需要考虑
不愿意
其他需要补充说明的健康状况或特殊需求(选填)
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