为更好地为您及家人提供健康支持与应急服务,请填写此份家庭医疗信息登记表。所有信息将严格保密。
家庭成员中是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病(如冠心病)
脑血管疾病(如中风)
哮喘/慢性阻塞性肺病
癌症
精神类疾病
其他慢性病
无
家庭成员中是否有以下过敏史?(可多选)
青霉素等药物过敏
食物过敏(如海鲜、坚果)
花粉/尘螨等吸入性过敏
无明确过敏史
在紧急医疗情况下,您首选的交通工具是?
呼叫120急救车
自行驾车前往
出租车/网约车
其他
您希望通过何种方式接收健康资讯或社区医疗服务通知?
您是否愿意在紧急情况下,授权社区医护人员根据本表信息进行初步判断和联系?