2026年家庭亲属教育登记表

尊敬的家长/监护人:为了更好地了解您的家庭背景和亲属教育情况,以便提供更有针对性的教育支持,请协助完成本次信息登记。所有信息仅用于内部统计与分析,我们将严格保密。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
学生当前就读阶段
幼儿园
小学
初中
高中
大学及以上
未入学
监护人姓名(父亲)
    ____________
监护人姓名(母亲)
    ____________
监护人(父亲)最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
监护人(母亲)最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
监护人(父亲)职业
公务员/事业单位
企业职员
个体工商户
自由职业
工人
农民
其他
监护人(母亲)职业
公务员/事业单位
企业职员
个体工商户
自由职业
工人
农民
其他
家庭常住人口数(含学生本人)
2人
3人
4人
5人及以上
家庭年收入范围
10万元以下
10-20万元
20-30万元
30-50万元
50万元以上
学生目前的主要学习辅导者是?
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
家教/辅导机构
学生独立完成
您认为当前家庭在孩子教育方面面临的主要挑战是?(可多选)
时间精力不足
经济压力
缺乏有效辅导方法
亲子沟通不畅
孩子学习兴趣不高
信息获取渠道有限
其他
您对当前孩子所在学校的整体教育质量满意度如何?(1分表示非常不满意,5分表示非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您期望孩子未来接受高等教育的程度是?
大专
本科
硕士
博士
顺其自然,不做强求
家庭平均每月用于孩子教育(含学费、辅导、兴趣班等)的支出约为?
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
除了学业,家庭目前着重培养孩子的哪些方面?(可多选)
艺术素养(音乐、美术等)
体育运动
逻辑思维/编程
语言能力
社交与情商
生活技能
传统文化
其他
您家中是否有专门为孩子设置的学习空间(如独立书房、学习角)?
有,且环境很好
有,但条件一般
没有专门空间
除父母外,对孩子的成长和教育有重要影响的亲属是?(如祖辈、叔叔阿姨等,请注明关系)
    ____________
该亲属与孩子的互动频率是?
几乎每天
每周数次
每月数次
偶尔
很少
该亲属的最高学历是?
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士
博士
不清楚
您认为家庭内部的教育理念是否一致?
非常一致
基本一致,偶有分歧
分歧较大
各管各的
如果存在教育理念分歧,主要分歧点是什么?(如无,请填“无”)
    ____________
您是否了解并有意向让孩子参与社区或政府提供的公益性教育活动?
非常了解并积极参与
了解一些,有兴趣
听说过,但不太了解
完全不了解
您希望通过学校或社区获得哪些教育支持?(可多选)
家庭教育方法指导
亲子活动
升学政策解读
心理健康辅导
兴趣发展资源
经济援助信息
其他
您有多大可能向亲友推荐您孩子目前的教育模式或环境?(0分表示完全不可能,10分表示极有可能)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
对于家庭亲属教育或社区教育支持,您还有哪些具体的建议或期望?
    ____________

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