2026年配偶健康信息登记表
为保障您的配偶健康权益，请根据实际情况填写以下健康信息，所有数据将严格保密。
配偶姓名
____________
与您的关系
夫妻
夫夫
妻妻
配偶出生日期
日期 ____________
配偶性别
男
女
其他
配偶身份证号码
____________
配偶联系电话
____________
配偶现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
RH血型
RH阳性
RH阴性
未知
是否有已知的遗传病史
是
否
不确定
若有遗传病史，请具体说明
____________
过往重大疾病史（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
恶性肿瘤
肝炎
肺结核
肾脏疾病
精神类疾病
其他
无
若选择“其他”重大疾病，请说明
____________
过往手术史（可多选）
阑尾炎手术
骨折手术
剖腹产
心脏手术
肿瘤切除
其他
无
若选择“其他”手术，请说明
____________
过敏史（可多选）
青霉素
头孢类
海鲜
花粉
尘螨
其他
无
若选择“其他”过敏，请说明
____________
是否长期服用药物
是
否
若长期服药，请列出药物名称及剂量
____________
吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
饮酒习惯
从不饮酒
已戒酒
偶尔小酌
经常饮酒
日常锻炼频率
几乎不锻炼
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
请评估您配偶目前的整体健康状况（0-10分，10分为最佳）
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
最近一次全面体检时间
6个月内
1年内
1-3年内
超过3年
从未体检
最近一次体检的主要异常发现（如无请填“无”）
____________
是否有定期复查的慢性病
是
否
若有，请说明慢性病名称及复查医院
____________
配偶的常用紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
子女
父母
兄弟姐妹
朋友
其他
其他需要补充的健康相关信息
____________
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