2026年父母年龄信息收集表

为更好地了解您家庭的基本情况,请协助填写以下关于您父母(或监护人)的年龄信息。本表仅用于数据收集与分析,所有信息将严格保密。
您父亲的姓名
    ____________
您父亲的出生日期
日期    ____________
到2026年,您父亲的年龄将属于哪个区间?
50岁以下
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁以上
您母亲的姓名
    ____________
您母亲的出生日期
日期    ____________
到2026年,您母亲的年龄将属于哪个区间?
50岁以下
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁以上
您父母中谁的年龄更大一些?
父亲
母亲
年龄相同
到2026年,您父母的平均年龄预计在哪个范围?
50岁以下
51-60岁
61-70岁
71-80岁
71岁以上
您父母目前的健康状况大致如何?
都非常健康
一方健康,一方有慢性病需关注
双方都有慢性病但可控
一方健康状况较差
其他情况
您认为父母目前的年龄阶段,最需要关注的是?
定期体检与疾病预防
营养与日常饮食
心理健康与陪伴
适度的体育锻炼
社会交往与兴趣爱好
您与父母目前居住在同一城市吗?
是,同城居住
否,但在同一省份
否,跨省居住
否,跨国居住
您平均多久与父母见面或视频通话一次?
每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次或更少
您是否了解父母对养老生活的具体规划(如居住地、经济来源等)?
非常了解,有详细讨论
大致了解,有过沟通
了解一些,但不够具体
不太了解,很少谈及
完全不了解
您认为在父母当前年龄,哪些支持对他们最重要?(可多选)
经济支持
情感陪伴与沟通
协助就医与健康管理
帮助学习使用智能设备
提供生活便利(如家政、购物)
支持他们的兴趣爱好
其他
请评估您对自己父母年龄及相应健康需求的了解程度(1为非常不了解,5为非常了解)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于父母的健康与养老,您目前最关心或希望获得支持的一个具体问题是什么?
    ____________
您是否有兄弟姐妹共同承担对父母的关心与照顾?
是,有多个兄弟姐妹
是,有一个兄弟姐妹
否,我是独生子女
不适用(如由其他亲属照顾)
您预计未来3年内,在照顾父母方面需要投入的时间和精力会如何变化?
显著增加
略有增加
保持现状
可能减少
不确定
您是否与父母讨论过他们的遗嘱、财产分配等身后事安排?
已详细讨论并安排
简单提及过
尚未讨论,但认为有必要
尚未讨论,认为为时过早
不希望讨论此话题
考虑到父母的年龄,您有多大意愿向朋友或同事推荐专业的老年健康管理或养老服务?(0-10分,0分表示完全不愿意,10分表示非常愿意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您的姓名(选填)
    ____________
您的联系电话(选填)
    ____________

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