2026年健康证登记表
为保障公共卫生安全，根据相关规定，请如实填写以下健康信息。本表用于办理2026年度健康证，所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前从事的行业
食品生产/加工
餐饮服务
公共场所服务（如酒店、商场）
饮用水生产/供应
药品/化妆品生产
其他
您是否患有或曾患有传染性疾病（如痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核、化脓性或渗出性皮肤病等）？
是
否
近一周内，您是否有发热、咳嗽、咽痛、腹泻、呕吐、皮疹等症状？
是
否
您是否有药物过敏史？
是
否
如有，请注明过敏药物名称
____________
您是否患有高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病？
是
否
如有，请注明疾病名称及目前控制情况
____________
您是否吸烟？
是
否
您是否饮酒？
是
否
您最近一次体检是在何时？
3个月内
半年内
1年内
超过1年
从未体检
您是否接种过乙肝疫苗？
已完成全程接种
部分接种
未接种
不清楚
您是否接种过其他与从业相关的疫苗（如伤寒、霍乱等）？
是
否
不清楚
请说明具体接种的疫苗名称（如有）
____________
您是否有出国（境）史？
是
否
如有，请说明近一年内前往的国家/地区及时间
____________
您是否有与传染病患者（如肺结核、肝炎等）的密切接触史？
是
否
如有，请说明具体情况
____________
您是否因健康原因被拒绝办理或吊销过健康证？
是
否
如有，请说明原因
____________
您是否知晓并愿意遵守相关行业的卫生操作规范？
是
否
请提供一位紧急联系人的姓名
____________
紧急联系人的联系电话
____________
本人承诺以上所填内容真实、准确、完整。如有虚假，愿承担相应法律责任。
请在此处签名
承诺日期
日期 ____________
相关模板
2026年健康证登记表
2026年健康证办理登记表
健康证登记表
健康证办理登记表
2026年健康证备案表
2026年健康证申请收集表
更多免费模板
30题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建