2026年街道信息登记表

为完善街道基础信息,更好地为您提供服务,请协助填写此表。所有信息将严格保密。
住户姓名
    ____________
与户主关系
本人/户主
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
群众
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
健康状况
健康
一般
有慢性病
残疾
就业状况
在职
退休
在校学生
待业
自由职业
其他
工作单位/就读学校
    ____________
户籍类型
本市户籍
本省外市户籍
外省户籍
港澳台
外籍
现居住地址(请填写至门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
居住性质
自有产权
租赁
借住
单位宿舍
其他
联系电话
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
是否为本街道常住居民(居住满6个月)
您希望街道重点提供或改善哪些服务?(可多选)
养老服务
托幼服务
医疗服务
文体活动
环境整治
就业帮扶
法律援助
社区安全
其他
您是否愿意参与社区志愿服务?
非常愿意
愿意
看情况
不愿意
您家中是否有60岁及以上老年人?
没有
您家中是否有14岁及以下儿童?
没有
您家中是否有残障人士?
没有
您家主要使用的交通工具是?
私家车
电动自行车/摩托车
公共交通
步行/自行车
其他
您对当前社区环境卫生的满意度如何?(1-5分,1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过什么渠道了解街道/社区信息?
社区公告栏
微信群/公众号
邻居告知
社区工作人员上门
其他
您对街道工作或社区建设有何具体建议?
    ____________

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建