2026年健康检查登记表

欢迎填写2026年度健康检查登记表。本问卷旨在收集您的健康信息,以便为您提供更精准的体检服务和建议。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您是否有已知的过敏史?
如有过敏史,请具体说明过敏原
    ____________
您是否有以下慢性病史?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
慢性胃炎
肝炎
其他
如有其他慢性病史,请具体说明
    ____________
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
很差
您近期的食欲如何?
很好
一般
较差
很差
您近期是否感到压力过大?
是,经常
偶尔
很少
几乎没有
您是否有定期体检的习惯?
每年一次
每两年一次
不定期
从不
您上一次全面体检的日期
日期    ____________
您本次希望重点检查哪些项目?(可多选)
心血管系统
消化系统
呼吸系统
泌尿系统
内分泌系统
肿瘤筛查
骨密度
眼科
口腔科
其他
您是否有本次体检特别想咨询的健康问题?
    ____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期?(女性请填写)
是,备孕中
是,怀孕中
是,哺乳期
不适用
您是否正在服用任何药物(包括处方药、非处方药、保健品)?
如正在服药,请列出药物名称及服用原因
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有重大疾病史?
    ____________
您对本次体检的期望是?
全面了解健康状况
针对特定问题排查
获取健康管理建议
常规年度检查
其他需要补充说明的健康信息
    ____________
如有过往体检报告,可在此上传
【选择文件】(5MB以内)

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