2026年病史信息备案表
为确保您在未来获得及时、准确的医疗服务，请如实填写以下病史信息。本表内容将严格保密。
姓名
____________
出生日期
日期 ____________
性别
男
女
不愿透露
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
不清楚
是否有药物过敏史？
是
否
不清楚
若有药物过敏，请具体说明过敏药物名称
____________
是否有食物过敏史？
是
否
不清楚
若有食物过敏，请具体说明过敏食物
____________
您是否曾确诊或目前患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
哮喘
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾病
肝炎
甲状腺疾病
恶性肿瘤
其他
无
若选择‘其他’慢性疾病，请具体说明
____________
您是否曾接受过以下重大手术？（可多选）
心脏手术
开颅手术
器官移植
骨折内固定手术
腹腔镜手术
剖腹产
其他
无
若曾接受手术，请简述手术名称、部位及大致时间
____________
是否有遗传性疾病家族史？
是
否
不清楚
若有遗传性疾病家族史，请简要说明
____________
是否长期吸烟？
是，仍在吸烟
是，已戒烟
否
是否长期饮酒？
是，经常
是，偶尔
否
您目前是否长期服用以下药物？（可多选）
降压药
降糖药
降脂药
抗凝药（如阿司匹林、华法林）
激素类药物
精神类药物
免疫抑制剂
其他
无
若长期服用‘其他’药物，请说明药物名称及用途
____________
近一年内是否曾因疾病住院？
是
否
若近一年内曾住院，请简述原因
____________
是否接种过新冠疫苗？
是，已完成全程接种
是，部分接种
否
不清楚
是否有备孕计划？
是
否
不适用
是否处于孕期？
是
否
不适用
您的日常主要联系人姓名及关系
____________
日常主要联系人电话
____________
您希望我们如何称呼您？
____________
其他需要补充说明的健康状况或病史
____________
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