2026年既往病史收集表

本表旨在全面、准确地收集您的既往病史信息,以便为您提供更精准的医疗服务。所有信息将被严格保密,仅用于医疗目的。请根据您的实际情况如实填写。
您的姓名
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出生日期
日期    ____________
性别
其他
身份证号码/护照号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否有已知的药物或食物过敏史?
不确定
若有过敏史,请详细说明过敏物质及过敏反应
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您是否曾确诊或患有以下慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病/心绞痛
脑卒中/中风
慢性阻塞性肺疾病
哮喘
慢性肾病
慢性肝病(如乙肝、丙肝、脂肪肝)
恶性肿瘤
精神类疾病(如抑郁症、焦虑症)
自身免疫性疾病(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮)
甲状腺疾病
消化性溃疡
痛风
骨质疏松
其他
无以上疾病
若选择“其他”慢性疾病,请具体说明
    ____________
您是否曾接受过以下手术或重大医疗操作?(可多选)
心脏手术
脑部手术
腹部手术(如阑尾、胆囊、胃肠手术)
骨科手术(如关节置换、骨折内固定)
妇科/产科手术
泌尿外科手术
眼科手术
器官移植
无手术史
若有手术史,请说明手术名称、部位及大致年份
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您是否有输血史?
记不清
您是否有吸烟史?
从未吸烟
已戒烟
目前吸烟
若吸烟,请说明吸烟年限及每日大约数量
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您是否有饮酒史?
从不饮酒
偶尔社交性饮酒
规律性饮酒
已戒酒
若饮酒,请说明饮酒种类、频率及大致量
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您的直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹)中是否有人患有以下疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病(尤其早发,男性 <55岁,女性 <65岁)
脑卒中
恶性肿瘤(请注明类型)
精神类疾病
遗传性疾病
其他
若选择“其他”家族病史,请具体说明
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女性专用:您是否处于孕期或哺乳期?
是(孕期)
是(哺乳期)
不适用
女性专用:您的末次月经日期(如记得)
日期    ____________
您目前是否正在长期服用或使用以下物品?(可多选)
处方药
非处方药(如止痛药、感冒药)
保健品/营养补充剂(如维生素、钙片)
中草药/传统药物
避孕药/激素类药物
若有长期用药,请列出药品名称、剂量及服用原因
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您是否有过药物不良反应(非过敏)的经历?
不确定
若有药物不良反应,请描述药物名称及反应症状
    ____________
您是否接种过新冠疫苗?
是,已完成全程接种
是,已接种加强针
记不清
请列出您接种过的其他重要疫苗(如流感、HPV、乙肝等)及大致时间
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请补充任何其他您认为重要的、未在以上问题中涵盖的健康信息或病史
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如有相关病历、检查报告或诊断证明,可在此上传(可选)
【选择文件】(5MB以内)

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