2026年健康筛查备案表

欢迎填写2026年度健康筛查备案表,本表旨在收集您的健康基线信息,为后续筛查提供参考。请如实填写。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
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您是否曾进行过健康筛查?
是,每年一次
是,不定期
否,从未进行过
您是否有以下慢性病史或相关症状?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
高血脂
哮喘/慢性支气管炎
消化系统疾病
无上述情况
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
偶尔小酌
每周1-3次
经常饮酒
您每周进行中等强度以上运动的频率是?
几乎不运动
1-2次
3-4次
5次及以上
您的睡眠质量如何?
很好,一觉到天亮
一般,偶尔失眠
较差,经常失眠或早醒
您近期的精神状态如何?
精力充沛
一般,偶有疲劳
经常感到疲劳或压力大
情绪低落
您希望本次健康筛查重点关注的方面有哪些?(可多选)
心血管健康
肿瘤标志物
代谢功能(血糖、血脂等)
肝肾功能
骨密度
心理健康评估
其他
您是否有药物或食物过敏史?
有,请在下题说明
若有过敏史,请具体说明
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹)中是否有以下疾病史?
高血压
糖尿病
冠心病
恶性肿瘤
无上述疾病史
不清楚
您目前正在长期服用的药物名称(若无请填“无”)
    ____________
您最近一次体检的日期
日期    ____________
您希望通过哪种方式获取筛查报告和健康建议?
电子报告(邮件/APP)
纸质报告邮寄
电话回访
线下解读
您的紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您对本次健康筛查服务的整体期待度是?(1分最低,5分最高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次健康筛查还有哪些其他疑问或特殊要求?
    ____________

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