2026年手术史收集表

为完善您的健康档案，请如实填写以下手术史相关信息。所有信息将严格保密。

患者姓名

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性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

病历号/身份证号

____________

首次手术发生的大致年份

日期 ____________

首次手术的名称

____________

首次手术的主要原因是

疾病治疗

外伤修复

先天畸形矫正

美容整形

其他

首次手术的医院名称

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首次手术的麻醉方式

局部麻醉

区域阻滞麻醉

全身麻醉

未使用麻醉

不清楚

首次手术后是否有并发症

是

否

不清楚

若首次手术有并发症，请简要描述

____________

最近一次手术发生的大致年份

日期 ____________

最近一次手术的名称

____________

最近一次手术的主要原因是

疾病治疗

外伤修复

先天畸形矫正

美容整形

其他

最近一次手术的医院名称

____________

您是否曾因同一疾病接受过多次手术

是

否

若是，请说明疾病名称及手术次数

____________

您曾接受过以下哪些系统或部位的手术（可多选）

神经系统

心血管系统

呼吸系统

消化系统

泌尿生殖系统

骨骼肌肉系统

皮肤及软组织

五官

其他

请列出其他未在上述选项中提及的手术部位或类型

____________

您是否有任何植入物（如人工关节、心脏起搏器、钢板等）

是

否

不清楚

若有植入物，请说明类型及植入年份

____________

您是否有已知的药物过敏史

是

否

不清楚

若有药物过敏史，请说明过敏药物名称

____________

您是否有已知的麻醉药物不良反应史

是

否

不清楚

若有麻醉不良反应史，请简要描述

____________

您是否有出血性疾病或凝血功能障碍

是

否

不清楚

您目前是否正在服用抗凝或抗血小板药物（如阿司匹林、华法林等）

是

否

不清楚

若是，请列出药物名称及服用剂量

____________

除上述已提及的手术外，请补充其他所有手术的名称及大致年份

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您的主治医生或健康管理师姓名

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紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

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