2026年患病史登记表

感谢您参与患病史登记。本问卷旨在收集您的健康状况信息,以便进行健康管理与分析。所有信息将严格保密,请根据您的实际情况填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您的血型是?
A型
B型
O型
AB型
不清楚
请选择您目前已知或曾被诊断的慢性疾病(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
高脂血症
慢性支气管炎/哮喘
肝炎(请说明类型)
肾脏疾病
其他(请于后续说明)
若您选择了“其他”慢性疾病,请在此处具体说明
    ____________
您是否有过重大手术史?
若有重大手术史,请简要说明手术名称、部位及大致年份
    ____________
您是否有已知的药物过敏史?
不清楚
若有药物过敏史,请列出过敏药物名称
    ____________
您是否有食物或其他物质(如花粉、尘螨)过敏史?
不清楚
若有食物或其他物质过敏史,请具体说明
    ____________
您的直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女)中是否有遗传病史?
不清楚
若有,请简要说明亲属关系及疾病名称
    ____________
请选择您近一年内出现过的症状(可多选)
长期疲劳
反复头痛/头晕
胸闷/心悸
长期咳嗽
关节/肌肉疼痛
消化不良/腹痛
视力/听力明显下降
睡眠障碍
情绪持续低落
无明显不适
您是否接种过新冠疫苗?
已全程接种
已接种部分剂次
未接种
记不清
您是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行中等强度以上体育锻炼的频率是?
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
请评估您最近一个月的整体睡眠质量(1分为非常差,5分为非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评估您最近一个月的压力水平(1分为非常低,5分为非常高)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最近一次进行全面健康体检的日期是?
日期    ____________
您目前正在长期服用的药物名称及剂量(若无请填“无”)
    ____________
您是否有其他希望补充说明的健康状况或病史?
    ____________
您是否愿意在后续接受关于健康管理的随访或信息推送?
愿意
不愿意
视情况而定

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