您是否对以下常见食物过敏？（可多选）
牛奶及乳制品
鸡蛋
花生
坚果（如杏仁、腰果）
鱼
贝类
大豆
小麦
其他
您是否对以下药物过敏？（可多选）
青霉素类抗生素
头孢类抗生素
阿司匹林
非甾体抗炎药（如布洛芬）
磺胺类药物
麻醉剂
造影剂
其他
您是否对以下环境或物质过敏？（可多选）
花粉（春季/秋季）
尘螨
霉菌
宠物皮屑（猫/狗）
蟑螂
乳胶
金属（如镍）
其他
您是否曾因过敏反应接受过紧急医疗处理（如使用肾上腺素笔、急诊就医）？
若有紧急医疗处理经历，请简要描述时间、原因及处理方式
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有过敏性疾病史？
您最近一次出现严重过敏反应（如呼吸困难、喉头水肿、休克）是在何时？
您是否随身携带肾上腺素自动注射笔（EpiPen）或其他急救药物？
请列出您目前因过敏或其他疾病正在长期服用的所有药物（包括非处方药）
请提供您经常就诊的过敏科/皮肤科医生姓名及联系方式（选填）