您对以下哪类药物曾发生过敏或不耐受反应？（可多选）
青霉素类抗生素（如阿莫西林）
头孢菌素类抗生素
解热镇痛药（如阿司匹林、布洛芬）
磺胺类药物
麻醉药
造影剂
中成药/中药注射液
其他（请在下一题说明）
无已知药物过敏
请描述您最严重的一次药物过敏反应发生的时间（大致年份）
当时出现了哪些症状？（可多选）
皮疹、瘙痒
呼吸困难、胸闷
嘴唇/眼睑/面部肿胀
恶心、呕吐、腹泻
头晕、血压下降
休克
其他
该过敏反应的严重程度如何？
轻微，可自行缓解
中度，需要就医但无生命危险
重度，有生命危险（如休克、喉头水肿）
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有药物过敏史？
您目前是否长期服用以下药物？（可多选）
降压药
降糖药
抗凝药（如华法林、阿司匹林）
免疫抑制剂
激素类药物
中草药/保健品
无
请列出您目前正在服用的所有药物（包括处方药、非处方药、保健品），并注明用法用量（若记得）
在紧急情况下，是否授权医疗机构向您的紧急联系人披露必要的过敏信息？
本人确认以上所填信息真实准确，并理解其对于保障本人医疗安全的重要性。请签名确认。