2026年遗传病史备案表

为建立个人健康档案并提供精准健康管理,请您如实填写以下遗传病史相关信息。所有信息将严格保密。
填写人姓名
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出生日期
日期    ____________
性别
其他
身份证号码
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联系电话
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是否有已知的家族遗传病史?
不确定
若有家族遗传病史,主要涉及哪些疾病类别?(可多选)
心血管疾病(如高血压、冠心病)
代谢性疾病(如糖尿病、高血脂)
神经系统疾病(如阿尔茨海默病、帕金森病)
肿瘤(请注明主要类型)
精神心理疾病(如抑郁症、焦虑症)
血液系统疾病(如血友病、地中海贫血)
骨骼肌肉系统疾病
其他
请具体描述上述提到的遗传病史(例如:父亲患有II型糖尿病,祖父因心肌梗塞去世)
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您本人是否曾被诊断患有遗传性疾病?
若本人患有遗传性疾病,请填写具体疾病名称及确诊时间
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您是否进行过基因检测?
若进行过基因检测,请简要说明检测机构、检测项目及主要发现
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您的直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹)中,是否有人患有先天性疾病或出生缺陷?
不清楚
若有,请描述具体情况(如亲属关系、疾病名称)
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您是否有过不明原因的反复流产史或生育过有先天缺陷的孩子?
不适用
若有,请提供简要说明
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您希望通过此备案,获取哪些方面的健康指导或服务?(可多选)
遗传风险评估
生活方式建议
定期体检项目推荐
生育健康咨询
疾病早期筛查指导
其他
您是否愿意授权医疗机构在必要时,为您的健康管理目的调阅此备案信息?
您是否了解并同意,本备案信息将用于未来可能的医学研究(匿名化处理)?
您的电子邮箱(用于接收健康资讯或提醒)
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次备案填写日期
日期    ____________
本人确认以上信息真实准确,并同意相关使用条款。
请在此处签名

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