2026年发热症状收集表

您好!为监测和了解2026年发热症状的流行情况,特进行本次信息收集。您的回答将有助于我们更好地进行公共卫生分析。所有信息将严格保密,仅用于统计研究。
您的姓名(可选)
    ____________
您的性别
不愿透露
您的出生日期
日期    ____________
您当前所在的省市区
省份
城市
区/县
详细地址
您是否在2026年出现过发热症状(体温≥37.3°C)?
您最近一次出现发热症状的日期
日期    ____________
您发热时的最高体温大约在哪个范围?
37.3°C - 38.0°C
38.1°C - 39.0°C
39.1°C - 40.0°C
40.0°C以上
您的发热症状持续了大约多久?
1天以内
1-3天
4-7天
超过7天
除了发热,您当时还伴随有哪些症状?(可多选)
咳嗽
咽痛
乏力/肌肉酸痛
头痛
鼻塞/流涕
恶心/呕吐
腹泻
皮疹
其他
若您选择了“其他”症状,请在此描述
    ____________
发热期间,您是否自行服用过退烧药(如布洛芬、对乙酰氨基酚等)?
发热期间,您是否因症状就医(包括医院、诊所、线上问诊)?
如果曾就医,医生给出的初步诊断或判断是什么?
普通感冒
流行性感冒(流感)
细菌感染(如扁桃体炎、肺炎等)
新型冠状病毒感染
其他病毒感染
其他
未明确诊断
若诊断为“其他”,请简要说明
    ____________
在发热前一周内,您是否有过外出旅行史?
是,有国内旅行史
是,有国际旅行史
否,无旅行史
若有旅行史,请说明旅行目的地(城市/国家)
    ____________
在发热前一周内,您是否接触过有类似发热症状的人?
是,密切接触
是,一般接触
否,未接触
您是否已完成2026年度的流感疫苗接种?
不确定
您是否已完成针对当前流行株的新冠疫苗加强免疫接种?
不确定
您是否有以下慢性病史?(可多选)
呼吸系统疾病(如哮喘、慢阻肺)
心血管疾病
糖尿病
免疫系统疾病
其他
若您有“其他”慢性病史,请在此说明
    ____________
您目前从事的行业或职业类型是?
学生
医疗/卫生行业
教育行业
服务业
办公职员
自由职业/居家
其他
若为“其他”职业,请简要说明
    ____________
总体而言,这次发热症状对您日常生活的影响程度如何?(1为无影响,5为严重影响)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道获取关于发热/呼吸道疾病的健康信息?(可多选)
官方卫生部门(如疾控中心)
医院/医生
新闻媒体
社交媒体
家人/朋友
其他
对于公共卫生部门在发热症状监测和防控方面,您有何意见或建议?(选填)
    ____________
为便于后续可能的随访研究,请留下您的联系方式(手机或邮箱,选填)
    ____________

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