2026年接种时间备案表
欢迎填写2026年接种时间备案表，以便我们为您安排合适的接种服务。
您的姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本地常住人口？
是
否
您计划接种哪种疫苗？
流感疫苗
新冠疫苗加强针
肺炎疫苗
带状疱疹疫苗
乙肝疫苗
其他
本次接种是第几剂次？
第1剂
第2剂
第3剂
加强针
其他
您期望接种的起始日期（年/月/日）
日期 ____________
您偏好的接种时间段？
上午（8:00-12:00）
下午（13:00-17:00）
晚上（18:00-20:00）
您是否有基础疾病或慢性病史？
是
否
请选择您已知的过敏史（可多选）
青霉素
头孢类
鸡蛋
其他食物
其他药物
无
您是否有备孕、怀孕或哺乳情况？
是
否
不适用
过去14天内是否有发热、咳嗽等症状？
是
否
过去一个月内是否接种过其他疫苗？
是
否
您是否对本次接种的疫苗成分有已知过敏？
是
否
不清楚
您是否曾因接种疫苗发生过严重不良反应？
是
否
您是否了解本次接种疫苗的注意事项？
是
否
您是否需要接种后留观提醒服务？
是
否
您偏好的接种点类型？
社区卫生服务中心
医院
临时接种点
单位/学校组织
您期望的接种地点（可填写大致区域或具体接种点名称）
省份
城市
区/县
详细地址
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否同意接种后通过短信或电话进行随访？
是
否
其他需要说明的特殊情况（如行动不便等）
____________
本人已阅读并理解以上信息，确认所填内容真实有效。请签名
请在此处签名
相关模板
2026年接种时间备案表
接种时间备案表
2026年疫苗接种备案表
2026年接种禁忌备案表
2026年启用时间备案表
2026年面试时间备案表
更多免费模板
27题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建