2026年诊断信息备案表
本表旨在收集标准化的诊断相关信息，用于医疗记录备案与分析。请您根据实际情况如实填写。
诊断日期
日期 ____________
患者姓名
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性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证/病历号
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主诉（主要不适症状及持续时间）
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初步诊断
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主要症状表现（可多选）
发热
咳嗽
乏力
疼痛
呼吸困难
恶心/呕吐
其他
若选择‘其他’，请具体说明
____________
症状严重程度
轻度
中度
重度
症状首次出现日期
日期 ____________
既往是否有类似病史
是
否
不确定
若选择‘是’，请简述既往病史
____________
已进行的检查项目（可多选）
血常规
影像学检查（X光/CT/MRI）
心电图
超声检查
病理活检
其他
若选择‘其他’，请具体说明
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检查结果摘要或关键指标
____________
是否需要会诊
是
否
待定
若需要会诊，建议科室
____________
初步治疗建议
药物治疗
手术治疗
物理治疗
观察随访
转诊
其他
若选择‘其他’，请具体说明
____________
开具的药物名称（如无，请填‘无’）
____________
用法与用量
____________
是否需要复诊
是
否
建议复诊日期
日期 ____________
主治医师姓名
____________
医师工号
____________
本次记录填写日期
日期 ____________
信息录入核对状态
已核对，信息完整
已核对，部分信息待补充
待核对
备注（其他需要说明的情况）
____________
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