2026年不良反应备案表
为确保药品安全，请详实填写本次不良反应事件，以便我们及时评估与处理。
报告人姓名
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报告人身份
医护人员
药师
患者/家属
其他
报告单位/机构
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联系电话
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不良反应发生日期
日期 ____________
患者姓名（若为匿名报告，请填写“匿名”）
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患者性别
男
女
未知
患者年龄组
新生儿 (0-28天)
婴儿 (29天-1岁)
幼儿 (1-3岁)
儿童 (4-11岁)
青少年 (12-17岁)
成人 (18-64岁)
老年 (≥65岁)
未知
怀疑药品名称（通用名）
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怀疑药品生产厂家
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怀疑药品批号
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怀疑药品用法用量
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怀疑药品开始使用日期
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怀疑药品停止使用日期
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不良反应表现（可多选）
皮疹/瘙痒
恶心/呕吐
头晕/头痛
发热
肝功能异常
肾功能异常
呼吸困难
心悸
注射部位红肿/疼痛
其他
若选择“其他”，请具体描述不良反应表现
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不良反应结果
痊愈
好转
未好转
有后遗症
死亡
未知
不良反应结果日期
日期 ____________
不良反应与药品的关联性评价
肯定
很可能
可能
可能无关
待评价
无法评价
对原患疾病的影响
症状加重
病程延长
出现后遗症
导致死亡
无明显影响
不详
合并用药情况（药品名称、用法用量）
____________
患者既往病史及过敏史
____________
已采取的治疗措施及效果
____________
报告类型
首次报告
跟踪报告
请上传相关检查报告或病历资料（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
____________
报告人电子签名（或打印姓名）
请在此处签名
报告日期
日期 ____________
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