2026年血压信息登记表
欢迎填写本血压信息登记表，本调查旨在了解您的血压状况，为健康管理提供参考。所有信息将严格保密。
您的姓名
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性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
您是否曾被诊断为高血压？
是
否
不清楚
您目前是否正在服用降压药物？
是
否
若正在服药，请列出您正在服用的降压药名称（可填多种，用逗号隔开）
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您最近一次测量血压是在什么时候？
今天
昨天
一周内
一个月内
一个月以上
请填写您最近一次测量的收缩压（高压）数值（单位：mmHg）
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请填写您最近一次测量的舒张压（低压）数值（单位：mmHg）
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您通常在哪里测量血压？
家中
社区诊所/药店
医院
单位
其他
您测量血压的频率大约是？
每天
每周几次
每月几次
很少测量
从不测量
您是否有高血压家族史（如父母、兄弟姐妹）？
有
没有
不清楚
您是否吸烟？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否饮酒？
不饮酒
偶尔
经常
您每周进行体育锻炼的频率是？
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您日常饮食口味偏好？
偏清淡
适中
偏咸
您最近是否感到以下症状？（可多选）
头晕
头痛
心悸
胸闷
视力模糊
无任何症状
您是否患有以下其他慢性疾病？（可多选）
糖尿病
高血脂
心脏病
肾脏疾病
中风史
无
您的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
很差
您最近半年内的工作或生活压力如何？
压力很小
有一定压力
压力较大
压力非常大
您的身高（单位：厘米，cm）
____________
您的体重（单位：公斤，kg）
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您是否愿意接受后续的健康随访或相关资讯推送？
愿意
不愿意
视情况而定
您的联系电话（选填）
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您对血压管理还有哪些疑问或建议？
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