2026年体温信息收集表
本表用于收集相关体温信息，所有数据将严格保密，仅用于统计分析。请根据实际情况如实填写。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
联系电话
____________
体温测量日期
日期 ____________
体温测量时间
时 ____________
分 ____________
测量时的体温（单位：°C）
____________
测量部位
腋下
口腔
耳温
额温
肛温
测量仪器类型
水银体温计
电子体温计
红外额温枪
红外耳温计
当前是否有发热症状（体温≥37.3°C）
是
否
近一周内是否有以下伴随症状（可多选）
咳嗽
咽痛
乏力
头痛
肌肉酸痛
嗅觉/味觉减退
无任何症状
近一周内是否接触过发热人员
是
否
不确定
近一周内是否有外地旅居史
是
否
如有外地旅居史，请说明具体城市
____________
是否已完成新冠疫苗加强针接种
是
否
不适用
近一个月内是否接种过其他疫苗
是
否
不确定
您目前的健康状况自我评估
良好
一般
较差
您的职业
____________
您目前所处环境
居家
工作场所
学校
医院/诊所
公共场所
其他
今日是否服用过退烧药或感冒药
是
否
如果服药，请填写药品名称
____________
您测量体温的主要目的是
日常健康监测
公司/学校要求
感觉身体不适
就医需要
其他
您的常住地址（省/市/区）
____________
您是否同意将匿名数据用于公共卫生研究
同意
不同意
其他需要说明的情况（如无请填“无”）
____________
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