2026年心率信息登记表

感谢您参与本次心率信息收集。本问卷旨在了解您的心率相关情况，所有数据仅用于统计分析，请根据您的实际情况填写。

您的姓名或编号

____________

出生日期

日期 ____________

性别

男

女

保密

您目前是否被诊断患有心脏相关疾病？

是

否

不确定

您是否有高血压病史？

是

否

不确定

您日常是否有规律运动的习惯？

每周3次以上

每周1-2次

很少或从不运动

您平均每天的睡眠时长大约是？

少于6小时

6-8小时

8小时以上

您是否有吸烟习惯？

从不吸烟

已戒烟

目前吸烟

您是否有饮酒习惯？

从不饮酒

偶尔饮酒

经常饮酒

您近期是否经常感到压力或焦虑？

几乎没有

偶尔

经常

请填写您最近一次测量的静息心率（次/分钟）

____________

您测量静息心率时通常处于什么状态？

清晨刚醒时

日间静坐时

运动后休息时

您是否曾感觉心跳异常（如心慌、心悸、漏跳）？

从未

偶尔

经常

如果曾感觉心跳异常，请简单描述其频率和感觉

____________

您是否使用可穿戴设备（如智能手表、手环）监测心率？

是，经常使用

是，偶尔使用

否

您是否因心率问题就医或咨询过医生？

是

否

如果您曾就医，请简述医生诊断或建议

____________

您目前是否服用任何可能影响心率的药物？

是

否

不确定

如果服用相关药物，请列出药品名称（可选）

____________

您是否有过晕厥或眼前发黑的经历？

从未

有过1-2次

有过多次

您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有心脏疾病史？

是

否

不清楚

您对自身心率健康状况的总体评价是？

非常健康

比较健康

一般

不太健康

非常担忧

您希望通过本调查获得哪些关于心率健康的信息或建议？

____________

如有相关心率监测报告或心电图，可在此上传（可选）

【选择文件】(5MB以内)

24题 | 被引用0次

模板修改

使用此模板创建