2026年医疗费用登记表

您好，为准确记录和报销您的医疗费用，请根据实际情况填写本登记表。所有信息将严格保密。

患者姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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联系电话

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联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

本次就诊/治疗开始日期

日期 ____________

本次就诊/治疗结束日期

日期 ____________

就诊类型

门诊

急诊

住院

手术

康复治疗

其他

就诊医院名称

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诊断疾病名称（请填写医生诊断结果）

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本次医疗总费用（元）

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费用主要包含哪些项目？

挂号费

检查费（化验、影像等）

药品费

治疗费（手术、理疗等）

床位费

护理费

材料费

其他

其中，医保统筹支付金额（元）

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其中，个人账户支付金额（元）

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其中，个人现金支付金额（元）

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是否有商业保险可以报销本次费用？

是，有商业保险

否，无商业保险

商业保险保单号（如有）

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本次费用票据是否齐全？

是，全部齐全

部分齐全

否，票据缺失

请上传本次医疗费用的主要票据（如发票、费用清单）

【选择文件】(5MB以内)

费用报销事由或补充说明

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本次费用登记的主要用途是？

单位内部报销

商业保险理赔申请

个人医疗费用记录

其他

登记人姓名（若非患者本人填写）

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登记人与患者关系

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登记人联系电话

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登记日期

日期 ____________

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