2026年医保报销备案表
您好！为保障您的医保报销权益，请根据实际情况填写本备案表。所有信息将严格保密，仅用于医保报销审核。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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社会保障卡（医保卡）卡号
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联系电话
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联系地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次就医/购药日期
日期 ____________
就医类型
门诊
住院
定点药店购药
异地就医
就医/购药机构名称
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本次医疗总费用（元）
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其中：医保政策范围内费用（元）
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费用结算方式
已实时结算（直接报销）
全额自费，现申请报销
本次报销涉及
普通疾病
门诊特殊病种（如高血压、糖尿病等）
住院
意外伤害
其他
若为意外伤害，请简要说明情况
____________
是否已通过其他渠道（如商业保险、单位补助等）获得补偿
是
否
若已获得其他补偿，请说明渠道及金额（元）
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收款人姓名（需与参保人一致或为法定监护人）
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收款人与参保人关系
本人
配偶
子女
父母
其他监护人
收款银行名称
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收款银行账号
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请上传本次就医的医疗费用发票原件照片或扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单（需加盖医院公章）
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结或诊断证明（住院及特殊病种需提供）
【选择文件】(5MB以内)
请上传参保人身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传社会保障卡（医保卡）照片
【选择文件】(5MB以内)
备案人/经办人姓名（如非本人办理）
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备案人/经办人联系电话
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备案日期
日期 ____________
参保人（或法定代理人）签名确认
请在此处签名
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