2026年医保卡备案表
为保障您2026年医保权益，请如实填写以下备案信息。
参保人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
公民身份号码
____________
本人联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
参保人员类别
城镇职工
城乡居民
灵活就业人员
学生/儿童
其他
工作单位名称（如适用）
____________
本次备案类型
新参保登记
信息变更
异地安置备案
长期居住异地备案
转外就医备案
备案生效日期
日期 ____________
是否享受其他医疗保障（如商业保险、公费医疗等）
是
否
其他医疗保障机构名称（如填写“是”）
____________
是否有特殊疾病（如高血压、糖尿病等慢性病）需要备案
是
否
特殊疾病名称（如填写“是”）
____________
是否申请门诊特殊病种待遇
是
否
定点医疗机构（一）名称
____________
定点医疗机构（二）名称
____________
定点零售药店名称
____________
银行卡号（用于医保费用结算）
____________
银行卡开户行
____________
监护人姓名（如参保人为未成年人）
____________
监护人联系电话
____________
监护人身份证号码
____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口簿本人页扫描件（如地址变更）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关证明材料（如异地居住证明、转诊证明等）
【选择文件】(5MB以内)
本人承诺以上信息真实有效，并签字确认
请在此处签名
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