2026年生育信息备案表

尊敬的市民朋友,您好!为做好2026年度生育服务管理工作,保障您及家庭的合法权益,现诚邀您填写此备案表。本表所收集信息将严格保密,仅用于为您提供精准、高效的服务。请根据您的实际情况如实填写,感谢您的配合与支持。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
侗族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
哈萨克族
傣族
黎族
傈僳族
佤族
畲族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
纳西族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
其他
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本人联系电话
    ____________
配偶姓名
    ____________
配偶出生日期
日期    ____________
配偶身份证号码
    ____________
配偶联系电话
    ____________
婚姻状况
初婚
再婚
复婚
其他
结婚登记日期
日期    ____________
本次申请备案的生育类型
一孩
二孩
三孩及以上
其他符合政策的情形
预计生育/分娩日期
日期    ____________
是否已进行孕前优生健康检查
计划中
是否已建立《母子健康手册》
计划在哪类医疗机构分娩
三级医院
二级医院
妇幼保健院/所
社区卫生服务中心
其他
拟选择的分娩医疗机构名称
    ____________
是否计划享受生育保险待遇
不清楚
是否需要申请生育登记服务单(生育服务证)
是否需要提供孕产妇健康管理指导服务
是,需要
暂时不需要
是否需要了解新生儿疾病筛查及预防接种相关政策
是,需要
暂时不需要
家庭主要经济来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入
其他
目前居住的房屋性质
自有产权房
租赁住房
单位/集体宿舍
其他
您希望通过哪些渠道获取生育相关的政策与服务信息?(可多选)
社区/村宣传栏
社区卫生服务中心
政府官方网站/APP
微信公众号/小程序
电话咨询
线下讲座/培训
其他
其他需要说明的情况或特殊需求
    ____________
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
申请人签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

32题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建