2026年诊疗许可备案表

本表用于医疗机构申请2026年度诊疗许可备案，请根据实际情况如实填写。

医疗机构名称

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医疗机构执业许可证号

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医疗机构详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

法定代表人姓名

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医疗机构类别

综合医院

专科医院

社区卫生服务中心

门诊部

诊所

其他

医疗机构等级

三级甲等

三级乙等

二级甲等

二级乙等

一级

未定级

诊疗科目（可填写主要科目）

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2025年度诊疗服务总人次

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2025年度出院病人总数

____________

是否开展互联网诊疗服务

是

否

是否开展远程医疗服务

是

否

本年度计划新增或调整的诊疗项目（可多选）

微创手术

介入治疗

康复理疗

中医特色疗法

医学检验新技术

医学影像新项目

无新增计划

卫生技术人员总数

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执业医师（含助理）人数

____________

注册护士人数

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主要医疗设备是否完成年度校验

是

否

部分完成

医疗废物是否按规定处置

是，完全合规

基本合规

存在部分问题

是否建立完善的院内感染控制制度

是

否

近一年内是否发生重大医疗质量安全事件

是

否

医疗质量安全持续改进措施简述

____________

是否已购买医疗责任保险

是

否

保险有效期至

日期 ____________

本年度医疗安全培训计划概述

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是否按要求公示医疗服务价格

是

否

请上传《医疗机构执业许可证》副本扫描件

【选择文件】(5MB以内)

请上传法定代表人身份证复印件

【选择文件】(5MB以内)

请上传主要卫生技术人员执业证书汇总表

【选择文件】(5MB以内)

备案申请联系人

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联系人电话

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联系人电子邮箱

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