2026年医疗资质收集表
本表旨在收集贵机构的医疗资质相关信息，以便进行合规性评估与档案更新。请根据实际情况如实填写。
医疗机构全称
____________
医疗机构注册地址
省份
城市
区/县
详细地址
《医疗机构执业许可证》登记号
____________
《医疗机构执业许可证》有效期至
日期 ____________
医疗机构级别
一级
二级
三级
未定级
医疗机构类别
综合医院
专科医院
社区卫生服务中心
诊所
其他
已获批的诊疗科目（可多选）
内科
外科
妇产科
儿科
中医科
医学影像科
医学检验科
其他
法定代表人姓名
____________
主要负责人（院长/主任）姓名
____________
主要负责人执业医师资格证书编号
____________
是否已纳入2026年度定点医疗机构管理？
是
否
待审核
核定床位数
____________
在岗卫生技术人员总数
____________
是否配备符合要求的医疗废物暂存设施？
是
否
近一年内是否接受过上级卫生行政部门校验？
是，已通过
是，整改中
否
最近一次校验日期
日期 ____________
是否开展限制类医疗技术临床应用？
是
否
若开展，请填写已备案的限制类医疗技术名称
____________
是否建立并运行医院感染管理信息系统？
是
否
建设中
是否具备应对突发公共卫生事件的应急预案？
是，已备案
是，未备案
否
请上传《医疗机构执业许可证》正本扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传主要负责人执业证书扫描件
【选择文件】(5MB以内)
本次信息填报联系人
____________
联系人职务
____________
联系人电话
____________
联系人电子邮箱
____________
以上所填信息是否真实、准确、完整？
是
否
负责人电子签名（确认提交）
请在此处签名
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