2026年烟草专卖零售许可证延续/新办申请登记表

申请类型

申请人姓名/单位名称

申请人类型

统一社会信用代码/注册号

法定代表人/经营者姓名

法定代表人/经营者身份证号码

经办人姓名（如与经营者不同）

经办人联系电话

经营场所详细地址

经营场所性质

租赁合同有效期（如为租赁）

经营业态

店铺名称（字号）

是否位于中小学校、幼儿园周围

距离最近中小学校/幼儿园出入口的直线距离（如位于周围）

是否有固定经营场所

经营场所是否与住所相独立

经营场所面积（平方米）

是否具备烟草制品储存条件

现有有效烟草专卖零售许可证号（延续申请填写）

现有许可证有效期限至（延续申请填写）

是否存在《烟草专卖许可证管理办法》规定的不得申请情形

简要说明（如存在上述情形）

申请人是否曾被取消从事烟草专卖业务资格

申请人是否因违法生产经营烟草专卖品被追究刑事责任

申请人是否在三年内申请过相同地址的许可证未被批准

申请事由或经营计划简述

请上传经营者/法定代表人身份证正反面扫描件

请上传营业执照副本扫描件

请上传经营场所权属证明或租赁协议扫描件

申请人承诺：本人已阅读并理解相关法律法规，承诺所填内容及提交材料真实、合法、有效，并自愿承担因虚假承诺导致的一切法律责任。