2026年健康证明备案表
本表用于收集个人健康信息，以便进行健康证明备案。请根据您的实际情况如实填写。
姓名
____________
性别
男
女
其他
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
血型
A型
B型
O型
AB型
未知
您是否有已知的药物或食物过敏史？
是
否
若有，请详细说明过敏原
____________
您是否患有或曾患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
是
否
若有，请说明疾病名称及确诊时间
____________
您是否曾接受过重大手术？
是
否
若有，请说明手术名称及时间
____________
您是否正在服用长期药物？
是
否
若有，请说明药物名称及用途
____________
您是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您每周进行体育锻炼的频率是？
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
您最近一次体检是在何时？
6个月内
1年内
1-3年内
超过3年未体检
您是否有家族遗传病史？
是
否
若有，请简要说明
____________
您是否已接种新冠疫苗？
已完成全程接种
已接种加强针
未接种
不适用
您最近一个月内是否有过发热、咳嗽等症状？
是
否
您是否因健康原因需要特殊照顾或设施？
是
否
若有，请说明具体需求
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
请上传最近一次的体检报告（可选）
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关疫苗接种证明（可选）
【选择文件】(5MB以内)
相关模板
2026年健康证明备案表
健康证明备案表
2026年健康证备案表
健康证备案表
出境海外健康证明
2026年证明备案表
更多免费模板
30题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建