2026年学生出生日期备案表

请如实填写您的出生日期，以完成备案信息的登记。所有信息将严格保密。

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

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学生证号

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就读年级

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

所在班级

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监护人姓名

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监护人联系电话

____________

与监护人关系

父亲

母亲

祖父

祖母

其他亲属

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

户籍所在地

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是否为港澳台或外籍学生

是

否

入学日期

日期 ____________

班主任姓名

____________

班主任联系电话

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请上传学生户口本本人页照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传监护人身份证照片

【选择文件】(5MB以内)

学生健康状况

健康

一般

有慢性病史（需备注）

有过敏史（需备注）

健康状况备注（如有）

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备用联系人姓名

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备用联系人电话

____________

信息来源

学校通知

老师告知

家长群

其他

填写人姓名（如非学生本人）

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填写日期

日期 ____________

监护人电子签名确认

请在此处签名

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