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被接送人健康状况（是否有特殊需求或禁忌）
健康，无特殊需求
有特殊需求或禁忌（请在下方说明）
预计出发时间
时 ____________
分 ____________
预计到达时间
时 ____________
分 ____________
您是否需要以下特殊服务？（可多选）
轮椅协助
语言翻译服务
医疗应急包
儿童安全座椅
其他
您对司机或接送服务有何特别要求？
无特殊要求
要求司机熟悉路线
要求车内保持安静
其他
用于接收确认信息的邮箱/微信号（根据上题选择填写）