2026年接送方式备案表

为保障2026年度学生上下学安全,优化校车及接送资源,现进行接送方式备案。请如实填写,感谢您的配合。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
所在年级与班级
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家庭住址
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2026学年您计划的主要接送方式是?
家长自驾接送
校车
公共交通工具
学生自行步行/骑行
其他
若选择校车,是否需要乘坐?
是,需要乘坐
否,不需要乘坐
不确定
若需要乘坐校车,请填写期望的上车站点
    ____________
若需要乘坐校车,请填写期望的下车站点
    ____________
接送人通常是?
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他亲属
保姆/托管机构
学生自己
主要接送人联系电话
    ____________
上学日,通常几点从家出发?
7:00前
7:00-7:30
7:30-8:00
8:00以后
放学后,通常几点到家?
16:00前
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00以后
您认为当前接送方式存在哪些困难或风险?(可多选)
交通拥堵耗时
停车困难
校车线路/时间不便
公共交通工具拥挤
步行/骑行路段不安全
无固定可靠接送人
其他
针对上述困难,您有何建议或希望学校提供的协助?
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学生是否有特殊健康状况需在接送过程中特别关注?
如有特殊健康状况,请简要说明
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是否同意在紧急情况下,学校可将学生交由指定联系人接送?
紧急情况备用联系人姓名
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备用联系人电话
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对于2026年学校在交通安全方面的措施,您更关注哪些方面?
校车安全与服务提升
校门口交通秩序管理
学生交通安全教育
与家长沟通的及时性
其他
请对当前学校/社区的交通及接送环境整体满意度进行评分(1-5分,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的姓名(家长/监护人)
    ____________
与学生的关系
    ____________
填写日期
日期    ____________

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