2026年学生意外险备案信息收集表

为保障学生在校期间安全,完善保险备案信息,请监护人/学生本人如实填写以下信息。
学生姓名
    ____________
学生性别
学生出生日期
日期    ____________
学生身份证号码
    ____________
学生所在年级
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
初中一年级
初中二年级
初中三年级
高中一年级
高中二年级
高中三年级
大学及以上
其他
就读学校全称
    ____________
监护人姓名(与身份证一致)
    ____________
与学生的关系
父亲
母亲
祖父/外祖父
祖母/外祖母
其他亲属
其他
监护人身份证号码
    ____________
监护人联系电话
    ____________
备用联系电话
    ____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
学生是否有既往病史或过敏史?
如有,请具体说明
    ____________
学生是否有特殊体质(如先天性心脏病、哮喘、癫痫等)?
如有,请具体说明
    ____________
学生是否参与学校组织的体育特长训练(如田径、球类、游泳等)?
学生是否有个人或家庭购买的商业保险(如学平险、重疾险、医疗险等)?
如有,请填写保险类型及承保公司
    ____________
您是否已了解并同意本次意外险的保障范围与免责条款?
是,已了解并同意
否,需要进一步说明
您希望通过何种方式接收保险相关通知?
短信
电子邮件
电话
微信
请填写对应的联系方式(如选择短信/电话请填手机号,选择邮件请填邮箱,选择微信请填微信号)
    ____________
请上传学生身份证或户口本(学生页)照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传监护人身份证照片
【选择文件】(5MB以内)
紧急情况联系人(非监护人)
    ____________
紧急情况联系电话
    ____________
监护人电子签名(确认所填信息真实有效)
请在此处签名

27题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建