2026年补课申请备案表

请如实填写以下补课申请信息，以便我们进行审核与备案。

申请人姓名

____________

申请人类别

学生本人

学生家长/监护人

学生姓名

____________

学生性别

男

女

学生出生日期

日期 ____________

学生所在学校

____________

学生所在年级与班级

____________

申请补课科目

语文

数学

英语

物理

化学

生物

历史

地理

政治

其他

若选择“其他”，请注明具体科目

____________

计划补课开始日期

日期 ____________

计划补课结束日期

日期 ____________

期望的每周上课时间（例如：每周六 14:00-16:00）

时 ____________

分 ____________

期望的补课形式

线下一对一

线下小班

线上一对一

线上小班

申请补课的主要缘由（请简要说明）

____________

希望通过补课提升哪些方面？

巩固基础知识

提高解题能力

培养学习兴趣

改善学习方法

备战升学考试

其他

学生的当前学习成绩概况（可附最近一次大考成绩）

____________

家长/监护人姓名

____________

家长/监护人联系电话

____________

家长/监护人电子邮箱

____________

家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

是否了解并同意相关收费标准与退费政策？

是

否

您通过何种渠道了解到我们的补课服务？

亲友推荐

学校老师介绍

线上广告

线下宣传单

其他

请上传学生近期一寸免冠照片

【选择文件】(5MB以内)

请上传学生证或身份证扫描件（可选）

【选择文件】(5MB以内)

申请人/监护人签名确认

请在此处签名

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