2026年处分信息收集表
为规范管理、完善记录，现对相关处分信息进行收集。请您根据实际情况如实填写，所有信息将被严格保密。
被处分人姓名
____________
被处分人学号/工号
____________
处分类型
警告
严重警告
记过
留校察看/留职察看
开除学籍/解除劳动关系
其他
处分决定日期
日期 ____________
处分文号/决定书编号
____________
处分决定机构/部门
学院/部门
学校/公司人事部
纪律检查委员会
学生工作部
其他
具体违反的规章制度名称（如《XX管理办法》第X条）
____________
违规行为发生日期
日期 ____________
违规行为发生地点
____________
违规行为主要事实简述
____________
该行为涉及哪些方面？（可多选）
学术不端
考勤纪律
财务纪律
安全规定
网络行为规范
公共道德
其他
处分决定是否已正式送达本人？
是
否
送达日期（若已送达）
日期 ____________
本人是否对处分决定提出申诉？
是
否
计划中
申诉受理部门（如已申诉）
____________
申诉处理状态
待处理
受理中
维持原决定
变更原决定
撤销原决定
不适用
申诉处理结果日期（如有）
日期 ____________
截至目前，该处分是否仍在影响期内？
是
否
已过影响期
处分影响期截止日期（如适用）
日期 ____________
是否已根据规定完成相关矫正或学习任务？
是，已完成
否，未完成
不要求
矫正/学习任务内容简述（如已完成）
____________
是否有申请解除处分的记录？
是
否
申请解除处分的日期（如有）
日期 ____________
解除处分申请的审批状态
待审批
已批准
未批准
不适用
当前负责跟进此处分事项的辅导员/主管姓名
____________
当前负责跟进此处分事项的辅导员/主管联系方式
____________
备注（可填写其他需要说明的情况）
____________
请上传处分决定书扫描件或照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传相关申诉材料或解除处分申请材料（如有）
【选择文件】(5MB以内)
信息填写人确认签名
请在此处签名
信息填写日期
日期 ____________
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