2026年症状登记表
本表旨在收集您在特定时间段内的健康状况信息，用于健康监测与评估。请根据您的真实情况填写。
您的姓名
____________
登记日期
日期 ____________
在过去一周内，您是否出现过发热症状？
是
否
在过去一周内，您是否出现过咳嗽症状？
是
否
在过去一周内，您是否出现过咽痛症状？
是
否
在过去一周内，您是否出现过流涕或鼻塞症状？
是
否
在过去一周内，您是否出现过肌肉酸痛或全身乏力？
是
否
在过去一周内，您是否出现过头痛？
是
否
在过去一周内，您是否出现过味觉或嗅觉减退？
是
否
在过去一周内，您是否出现过呼吸困难或胸闷？
是
否
在过去一周内，您是否出现过恶心、呕吐或腹泻？
是
否
在过去一周内，您是否出现过皮疹或皮肤异常？
是
否
在过去一周内，您是否出现过心慌或心悸？
是
否
在过去一周内，您是否出现过头晕或眩晕？
是
否
在过去一周内，您是否出现过关节疼痛？
是
否
在过去一周内，您是否出现过视力模糊或眼部不适？
是
否
在过去一周内，您是否出现过睡眠障碍（如失眠、多梦）？
是
否
在过去一周内，您是否出现过情绪低落或焦虑？
是
否
在过去一周内，您是否出现过食欲不振？
是
否
您目前是否正在服用任何药物？
是
否
如果正在服药，请说明具体药物名称
____________
您是否有已知的慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
如有慢性病史，请简要说明
____________
在过去一个月内，您是否接种过任何疫苗？
是
否
如果接种过疫苗，请说明疫苗名称
____________
您最近一周的睡眠质量如何？
很好
较好
一般
较差
很差
您最近一周的体力活动水平如何？
几乎无活动
轻度活动
中度活动
重度活动
请对您最近一周的整体健康状况进行评分（1-5分，1分最差，5分最佳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
其他需要补充说明的症状或情况
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