您是否有以下常见过敏史？
青霉素/头孢等抗生素
阿司匹林/布洛芬等解热镇痛药
碘造影剂
麻醉药物
破伤风抗毒素/疫苗
其他药物过敏
暂无已知药物过敏
您是否有以下食物过敏史？
海鲜（虾、蟹、贝类等）
坚果（花生、杏仁等）
鸡蛋
牛奶
芒果/菠萝等水果
小麦/麸质
其他食物过敏
暂无已知食物过敏
您是否有以下吸入物或接触物过敏史？
花粉
尘螨
动物毛发（猫、狗等）
霉菌
乳胶（如橡胶手套）
金属（如镍）
其他接触性过敏
暂无已知吸入/接触过敏
您是否曾因过敏反应（如皮疹、呼吸困难、休克）就医或急诊？
若曾因过敏就医，请简要描述过敏反应发生的时间及症状
您是否有明确的过敏原检测（如皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测）结果？
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有严重过敏史？
您希望医疗机构在您的病历中特别标注哪些关于过敏的注意事项？
在紧急情况下，您是否授权医疗机构向您的紧急联系人披露过敏相关信息？