2026年不适症状收集表

为了解您的健康状况,请根据近期的真实感受填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于健康分析。
您最近一周是否出现过身体不适?
是,有明显不适
是,有轻微不适
否,没有不适
您具体出现了哪些不适症状?(可多选)
头痛
发热
咳嗽
咽痛
鼻塞/流涕
乏力
肌肉酸痛
胸闷/气短
恶心/呕吐
腹泻
皮疹
其他
若选择“其他”症状,请具体描述
    ____________
症状的严重程度如何?
轻微,不影响日常生活
中度,对日常生活有一定影响
严重,需要休息或就医
症状首次出现的日期
日期    ____________
症状是否持续至今?
是,持续存在
否,已缓解或消失
症状发作是否有规律?(如特定时间、特定活动后)
有规律
无规律
不确定
若症状有规律,请描述其规律
    ____________
您认为症状可能与以下哪些因素有关?(可多选)
工作压力
睡眠不足
饮食不当
气候变化
接触传染源
过敏原
药物副作用
无明显关联
其他
若选择“其他”因素,请具体说明
    ____________
您是否因本次症状就医或咨询过医生?
是,已就医
否,未就医
自行用药处理
若已就医,请简述诊断结果或医嘱
    ____________
您是否自行服用了药物?
若自行服药,请说明药物名称
    ____________
您近期的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
很差
您近期的食欲如何?
正常
减退
亢进
您近期的情绪状态如何?
平稳
轻度焦虑/烦躁
中度抑郁/低落
波动很大
您是否有慢性病史?(如高血压、糖尿病、哮喘等)
不确定
若有慢性病史,请具体说明
    ____________
您是否有已知的药物或食物过敏史?
不确定
若有过敏史,请具体说明
    ____________
您是否在备孕、怀孕或哺乳期?
是(请注明阶段)
不适用
请注明阶段(如备孕、孕早期等)
    ____________
您认为当前症状对您工作/学习效率的影响程度(1为无影响,5为严重影响)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对自身整体健康状况的满意度(1为非常不满意,5为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意接受后续的健康随访或建议?
愿意
不愿意
视情况而定
您的联系方式(电话或邮箱,用于健康随访,选填)
    ____________
您还有哪些关于健康或症状的其他补充说明?
    ____________

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