2026年食物过敏备案表

为了保障您的健康与安全,请如实填写以下食物过敏信息。此信息将用于餐饮服务、活动安排等场景,以便为您提供更贴心的照顾。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
联系电话
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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您对以下哪些食物类别过敏?
海鲜类(鱼、虾、蟹、贝类等)
坚果类(花生、杏仁、腰果等)
乳制品(牛奶、奶酪、黄油等)
蛋类
小麦/麸质
大豆及豆制品
水果(如芒果、菠萝、猕猴桃等)
其他
若选择“其他”,请具体说明过敏食物
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您的过敏反应严重程度如何?
轻微(如皮疹、瘙痒)
中度(如腹痛、呕吐、局部肿胀)
严重(如呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克)
请描述您典型的过敏症状
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您是否曾因食物过敏就医?
若曾就医,请简述就医情况及诊断结果
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您是否随身携带抗过敏药物(如肾上腺素笔)?
是,并会使用
是,但不确定如何使用
若携带药物,请注明药物名称
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您是否对某些食物存在不耐受(非过敏,如乳糖不耐)?
不确定
若存在食物不耐受,请具体说明
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在集体用餐(如公司聚餐、学校食堂)时,您通常如何应对?
提前告知组织方并自行检查食物
主要食用确认安全的食物
自备餐食
其他
请提供您认为安全的、可食用的食物或菜品示例
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您是否愿意在必要时,授权我们将此过敏信息提供给相关餐饮服务提供方?
是,我授权
否,我仅限内部知晓
需要时再沟通
您希望我们如何为您提供进一步的餐饮支持或协助?
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本次信息备案日期
日期    ____________
如有相关医疗证明或诊断报告,可在此上传(可选)
【选择文件】(5MB以内)
本人确认以上信息真实准确,并理解其用途。
请在此处签名

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