2026年意外伤害登记表

为准确记录和处理意外伤害事件，请如实填写以下信息。所有信息将被严格保密。
意外事件发生日期
日期    ____________
意外事件发生时间
时    ____________
分    ____________
意外事件发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
伤者姓名
    ____________
伤者性别
男
女
伤者出生日期
日期    ____________
伤者身份证号码
    ____________
伤者联系电话
    ____________
现场目击者姓名（如无请填“无”）
    ____________
现场目击者联系电话（如无可不填）
    ____________
意外事件类型
跌倒/滑倒
物体打击
交通事故
机械伤害
烧烫伤
触电
溺水
其他
请简要描述意外发生经过
    ____________
伤害部位
头部
面部
颈部
上肢
躯干
下肢
全身多处
伤害初步判断的严重程度
轻微伤（无需就医）
轻伤（需门诊处理）
重伤（需住院治疗）
危重伤（危及生命）
是否已进行现场急救
是
否
现场急救措施简述
    ____________
是否已送医
是
否
送医医院名称
    ____________
医院初步诊断
    ____________
当前处理状态
现场处理中
已送医，情况稳定
已送医，情况危急
已联系家属
已报保险
已报警
其他
现场负责人/报告人姓名
    ____________
现场负责人/报告人联系电话
    ____________
请上传现场照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医院诊断证明（如有）
【选择文件】(5MB以内)
其他需要说明的情况
    ____________

相关模板

2026年意外伤害登记表
意外伤害登记表
顾客意外伤害调研表
关于校园意外伤害的调查
学生意外伤害保险投保统计表
2026年外伤史登记表
更多免费模板

25题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建