开除学籍备案表
本表用于记录和备案开除学籍学生的相关信息，请根据实际情况如实、完整填写。
学生姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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学号
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所在院系/专业
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
法学院
艺术学院
其他
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级及以上
入学日期
日期 ____________
开除学籍决定日期
日期 ____________
开除学籍决定文号
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主要违纪事实（可多选）
考试作弊
学术不端（如抄袭、剽窃）
打架斗殴
盗窃或诈骗
严重违反宿舍管理规定
传播非法信息
参与非法组织或活动
其他严重违反校纪校规行为
违纪事实详细说明（时间、地点、经过）
____________
相关证据材料（如文件编号、物证清单等）
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处分决定前是否已告知学生本人及其申辩权利
是
否
学生本人陈述或申辩意见摘要
____________
是否经过学校相关委员会（如学生纪律委员会）审议
是
否
委员会审议日期
日期 ____________
是否已书面通知学生本人及家长（或监护人）
是
否
书面通知送达日期
日期 ____________
学生本人是否签收处分决定书
是
否
拒绝签收
档案材料移交部门（如学生处、档案馆等）
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档案接收人
____________
档案移交日期
日期 ____________
是否已报教育行政主管部门备案
是
否
上报备案日期
日期 ____________
备案回执文号
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经办人
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审核人
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填表日期
日期 ____________
负责人签名
请在此处签名
请上传《开除学籍决定书》扫描件
【选择文件】(5MB以内)
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