与学生的关系
父亲
母亲
祖父/祖母
外祖父/外祖母
其他监护人
您希望本次约谈的主要沟通方向是？
学业成绩
在校行为表现
心理健康与情绪
人际交往与同学关系
特长发展与兴趣培养
其他
您认为孩子目前在学习方面需要提升的是？
学习主动性
学习方法与效率
作业完成质量
课堂专注度
特定科目（如数学、语文等）
时间管理能力
其他
请对您孩子目前的整体学习状态进行评分（1-5分，5分为最佳）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请简要描述您孩子在家中的学习习惯（如作业时间、阅读情况等）
您孩子近期在家的情绪状态如何？
非常稳定愉快
比较稳定
偶尔有波动
经常感到焦虑或低落
不太清楚
您希望老师在哪些方面给予孩子更多关注？
课堂发言与互动
作业的个性化反馈
自信心培养
规则意识与纪律
鼓励参与集体活动
其他
您通常通过哪种方式了解孩子在校情况？
家长会
老师电话/微信沟通
孩子主动讲述
家校联系本
学校APP/平台通知
很少主动了解
您希望在约谈中了解关于孩子的哪些信息？
课堂具体表现
与同学相处细节
各科老师评价
在校午餐与休息情况
潜力与发展建议
其他
请选择您方便的约谈时间段（例如：上午9-11点）
时 ____________
分 ____________
除上述内容外，您还有哪些特别希望与老师沟通的事项？
您是否愿意在约谈后，与老师共同制定一个短期（例如一个月）的跟进计划？